بر اساس بررسی‌های این مرحله اگر هیپركاپنی در هوای اتاق
(45 PCO2>  در ABG) و یا FEV1 , FEV1 < 2 Lit كمتر از 50 درصد از FVC یا حداكثر ظرفیت تنفسی (MBC= Maximum Breathing Capacity) كمتر از 50 درصد مورد انتظار، یا RV بیشتر از 50 درصد از TLC وجود داشته باشد (در اسپیرومتری یا بررسی PFT در Whole – Lung) وجود داشته باشد خطر جراحی بالا بوده و باید فاز دوم PFT انجام شود كه عملكرد هر ریه را جداگانه بررسی می‌كند بدینصورت كه تهویه و پرفوزیون هر ریه با اسكن رادیو ایزوتوپ اندازه‌گیری می‌شود.

گرچه برای برداشتن مقادیر كمتر از یك ریه شرائط آسانتری در PFT بمعنی مناسب بودن آن لحاظ شده است اما بنا به دلایلی بهتر است كه هر لوبكتومی را هم مانند پنومونكتومی در نظر بگیریم: پس از عمل ممكن است عملكرد باقیمانده بافت ریوی در طرف عمل شده بخاطر عفونت یا آتلكتازی شدیداً مختل شود. بیمارانی كه حین عمل برای Exposure مشكل داشته و دستكاری طولانی و شدید ریه لازم شود، علیرغم برداشتن بخش كوچكی از ریه، بعد از عمل مسیر خیلی بدی خواهند داشت كه اگر ریه بزرگ و متحرك باشد (با تهویه فشار مثبت، TV زیادی داشته باشد)، در حین عمل مشكلات Exposure بیشتر متحمل است. دیگر اینكه در زمان توراكوتومی Staging دقیق‌تر از قبل انجام می‌شود و لذا شاید لازم شود كه كل ریه برداشته شود. دیگر اینكه عملكرد ریه سالم شاید قبل یا حین عمل (مثلاً تخلیه خون یا چرك از ریه معیوب به آن یا عدم تحمل مدت طولانی فشردگی و پائین بودن در وضعیت به پهلو) مختل شود .

ارزیابی دستگاه قلب و عروق:

  چك كردن عملكرد بطن راست و عروق ریوی: اغلب بیماران سرطان ریه سابقه طولانی از كشیدن دود و در نتیجه درجاتی از COPD دارند. پاسخ سیستم قلبی عروقی به تغییرات پاتولوژیك در آلوئول‌ها و راه‌های هوائی در COPD عبارتست از HTN ریوی و افزایش مقاومت عروق ریوی (PVR) و متعاقب آن اتساع و هیپرتروفی RV .

افزایش PVR برای بیمار رزكسیون ریوی اثرات مهمی دارد. چرا كه بر خلاف بستر عروقی نرمال كه قابل اتساع بوده و توان تطبیق با افزایش زیاد در جریان خون ریوی (تا حدود 5/2/-2 برابر نرمال) را كه بعد از پنومونكتومی در باقیماندة ریه اتفاق می‌افتد،دارد، تنها با افزایش خیلی مختصر در فشار شریان ریوی، در بیمار COPD بستر عروقی ریه نسبتاً ریجید و Restrict شده ،نمی‌تواند حتی افزایش مختصر در جریان خون ریه را بدون افزایش قابل توجه در PVR تحمل و خود را با آن تطبیق دهد و این امر در تمام محدودة فیزیولوژیك از برون ده قلب وجود دارد و در مواردی كه ادم ریوی بعد از پنومونكتومی رخ می‌دهد می‌تواند یكی از فاكتورهای مهم دخیل در آن باشد.

. علاوه بر وضعیت قبل از عملِ عروق ریوی، بیهوشی حین عمل و تجربه جراح نیز علل دیگری برای افزایش حاد در PVR در بر دارد مانند اپی زودهای هیپوكسی، اسیدوز، افزایش مقاومت راه هوائی حین بازدم خود بخودی (كه باعث احتباس هوا، افزایش فشار آلوئولی و فشرده شدن عروق ریز داخل آلوئول می‌شود)، PEEP و سپسیس.

ارزیابی عملكرد بطن چپ:

  بیماری كرونر، دریچه، HTN، حضور كربوكسی هموگلوبین، هیپوكسمی و اسیدوز، تغییر شدید در فشار داخل توراكس، و اختلال RV همه می‌تواند باعث اختلال عملكرد LV در بیمار ریوی شوند. با توجه به سن معمول اینگونه بیماران و سابقه طولانی و سنگین دود، شایعترین علت اختلال LV در بیماران جراحی توراكس، بیماری كرونر است. ایسكمی میوكارد و MI در تمام طول دورة Periop. ممكن است ولی بیشترین میزان بروزش در حین جراحی و در روز سوم پس از آن است كه اولی بخاطر تغییرات همودینامیك حین عمل و دومی بخاطر اپی زودهای هیپوكسی، تجویز دارو برای درد و تغییر یا       وید دراوال داروئی است.

تنها دو عامل در قبل از عمل وجود دارد كه بطور قطع ثابت شده كه با موربیدیتی قلبی حین و بعد از عمل مرتبط هستند: MI اخیر (كمتر از 6 ماه) و  وجود CHF . پنج عامل حین عمل نیز بنظر می‌رسد كه پیشگوهای مستقلی از موربیدیتی حول و حوش عمل هستند: جراحی اورژانسی، جراحی طولانی تراز سه ساعت و جراحی روی توراكس یا بالای شكم، و دو عامل دینامیك یعنی هیپوتانسیون و تاكیكاردی حین عمل. HTN بعنوان پیش‌گوئی كننده مورد اختلاف نظر بود و Choice of Anesthelic بی‌اهمیت است. اگر سابقة انژین دارد و یا ECG بنفع آن است (موج Q، LBBB ، بالا رفتن  ST یعنی ایسكمی ترانس مورال، پایین رفتن  ST یعنی ایسكمی ساب اندوكارد، T وارونه،U مثبت یعنی بیماری كرونر اصلی چپ) ارزیابی بیشتر عملكرد كرونری قبل از عمل لازم است. قدم اول باید تست ورزش غیر تهاجمی باشد.

اگر CAD قابل توجه وجود دارد بیمار باید قبل از رزكسیون ریوی یا همزمان با آن یعنی در همان بیهوشی اما باز هم قبل از رزكسیون، CABG شود و اگر CAD خفیف دارد، پس از شروع درمان داروئی مناسب برای نارسائی كرونر، رزكسیون ریوی انجام شود.

در موارد نیاز به CABG بهتر است اگر مقدار برداشت ریه (و مدت عمل) زیاد و احیاناً بیمار نیز شرائط عمومی خوبی ندارد، در یك جلسه همراه با CABG انجام نشود و مثلاً تا بهتر شدن وزن و تودة عضلانی
(معمولاً 4 تا 6 هفته) به تأخیر بیفتد. ریسك GA برای عمل غیر قلبی در بیماری كه CABG شده شبیه به بیمار بدون بیماری كرونر است. در بیماری كه هم CABG و هم رزكسیون عمده در ریه نیاز دارد ریسك عمل كردن هر دو پروسیجر با هم احتمالاً از ریسك انتشار تومور (بعلت تأخیر چند هفته‌ای در رزكسیون) بیشتر است.

مانورهای آماده سازی تنفسی قبل از عمل:

پنج اصل در این خصوص در رابطه با اختلال راه هوائی وجود دارد: توقف مصرف دخانیات، گشاد نمودن راه هوائی، رقیق و خارج نمودن ترشحات و افزایش انگیزه و اطلاعات بیمار برای تسهیل مراقبت بعد از عمل. گرچه این اقدامات باید بموازات هم انجام شوند اما ترتیب و توالی آنها مهم است چون ابتدا توقف كشیدن دود محرك تولید ترشحات و انقباض برونش را حذف می‌كند. سپس مجاری باید متسع شوند تا خارج كردن ترشحات آسان شود و ترشحات برای خارج شدن باید رقیق شوند. پس از اتساع مجاری و رقیق شدن ترشحات، باید از مانورهای فیزیكی برای خارج كردن آنها استفاده نمود. نهایتاً اینكه بیمار باید هرچه بیشتر در آماده سازی قبل از عمل و مراقبت تنفسی بعد از عمل همكاری نماید. البته مشخص است كه اگر بیماری برونكواسپاسم نداشته باشد از درمان‌های برونكو ویلاتور سود نمی‌برد و اگر ترشحات ندارد از اقدامات افزایش خروج ترشحات.

قطع دخانیات:

  پس از یك دوره چند هفته‌ای از قطع دود، انتقال موكوسیلیاری و عملكرد راههای هوائی كوچك بهتر شده، میزان ترشحات و واكنش دهی راههای هوائی نیز كم می‌شود. پس توقف دود برای حداقل 8-4 هفته همراه خواهد بود با كاهش میزان بروز عوارض تنفسی بعد از عمل. توقف برای تنها 24 ساعت مقدار ترشحات را كم نكرده
 (حداقل 2-1 هفته لازم است) تحریك‌پذیری راه هوائی و میزان بروز عوارض تنفسی را نیز كم نخواهد كرد، اما در همان 2-1 روز اول قطع دود، فواید مهمی بدست می‌آید. مثلاً میزان كربوكسی هموگلوبین با قطع دود بمدت 48-12 ساعت بطور قابل توجهی كم شده (پس Hb در دسترس برای حمل اكسیژن زیاد می‌شود)، منحنی تفكیك اكسی – هموگلوبین به راست جابجا شده (اكسیژن بیشتری در دسترس بافتها قرار می‌گیرد) و تاكی كاردی ناشی از نیكوتین نیز كاهش می‌یابد. علاوه بر این قطع دود برای چند روز كم، می‌تواند عملكرد سیلیاری را خیلی بهبود بخشد. همة این فوائد حاد می‌تواند برای بیمار لب مرز، سود ارزشمند و حساسی داشته باشد. در بیماران خیلی معدود و بخصوص قطع دود برای 2-1 روز مضراتش از فوائدش بیشتر است مانند اضطراب شدید، ایجاد یك حالت برونكواسپاسم و افزایش ترشحات، و افزایش در میزان بروز DVT كه البته براحتی می‌توان با استفاده از ضد اضطراب‌ها، برونكوویلاتورها و ضد انعقادها همین فواید ادامة مصرف دخانیات در 2-1 روز قبل از عمل را حاصل نمود.

پرونیلاكسی قبل از عمل علیه AF و فلوتر:

  حدود 25 درصد بیماران رزكسیون ریه بعد از عمل دچار آریتمی‌های دهلیزی (شایعترین آنها فلوتر و AF) می‌شوند كه مكانیسم آن كاملاً روشن نیست. برداشتن بخشی از ریه، بستر عروقی ریوی موجود را كاسته و می‌تواند بعد از عمل باعث بزرگ شدن RA , RV شود و كشیده شدن دهلیز باعث آریتمی می‌شود پس هرچه سن بیمار و مقدار بافت برداشته شده بیشتر باشد احتمال آریتمی بعد از عمل بیشتر است. ضمن اینكه احتمالش بعد از برداشتن ریه چپ بیشتر از راست است كه شاید بخاطر دستكاری بیشتر دهلیز باشد. مهمترین فاكتور قبل از عمل كه با AF و فلوتر بعد از عمل همراه و ریسك فاكتور آن است سن بالای 60 می‌باشد. چندین دارو از جمله Dig.، بتابلوكر، بلوكر كانال كلسیم (دیلتیازم) و آمیودارون بعنوان پیشگیری از آن در حول و حوش عمل بكار رفته‌اند كه یكی از بهترین انتخاب‌ها دیلیتازم است. در كل، بلوكرهای كانال كلسیم حوادث عمده مشكل زای قلبی را كم می‌كنند كه بیشترین فایده را دیلیتازم دارد. دوزكم آمیودارون (200mg خوراكی هر 8 ساعت) نیز برای كاهش AF پس از برداشتن ریه مفید است ولی با استفادة طولانی چندین عارضه دارد كه شامل اثرات ریوی و اندوكرین است و اسیب حاد ریوی بعد از جراحی توراكس با آن دیده شده است. پس در این بیماران خاص، استفاده روتین از آن مستلزم مطالعات بیشتر است. جدای از هرگونه پروفیلاكسی، برای كاهش احتمال آریتمی‌های بعد از عمل نرمال ساختن پتاسیم و منیزیوم سرم مهم می‌باشد.

اثر داروهای بیهوشی بر هیپوكسیك پولموناری و از وكانستریكشن (HPV):

جراحی توراكس اگر آتلكتازی انتخابی در ریه مورد جراحی ایجاد كنیم (مثلاً با تهویه كردن یك ریه: ONE – L.V.) خیلی آسانتر می‌شود. پاسخ طبیعی عروق ریه به آتلكتازی، یك افزایش در PVR است كه فقط در همان ریة آتلكتازی شده صورت می‌گیرد و مكانیسم آن تا حدودی مكانیكی است اما بخش زیادی از آن بعلت HPV است، افزایش انتخابی در PVR در ریة آتلكتاتیك باعث هدایت جریان خون از این قسمت ریه بطرف بخش باقیمانده ریه كه نورموكسیك یا هیپراُكسیك است می‌شود. وقتی كه درصد هیپوكسیك ریه بین 30 تا 70 درصد است (كه در شرائط بیهوشی با One – L.V. رخ می‌دهد) اگر مكانیسم HPV نباشد با زمانی كه باشد  خیلی متفاوت خواهد بود. در واقع در این محدوده ای هیپوكسی در ریه، HPV ، Pao2 را از محدوده‌ای كه ممكن است باعث اریتمی شود به مقادیر خیلی بالاتر و Safe افزایش می‌دهد. پس HPV یك مكانیسم خود تنظیمی است كه با كاهش مقدار شانت خون از بخش هیپوكسیك ریه،  pao2را حفظ كرده و نگه می‌دارد.

بیهوشی عمومی با تهویه كنترله مطمئن و بهترین روش بیهوشی برای عمدة جراحی‌های الكتیو در توراكس است. البته باید از مهار HPV در ریه بالا كه تهویه نمی‌شود توسط داروهای بیهوشی جلوگیری كنیم. . داروهای هالوژنه HPV را بصورت وابسته به دوز مهار می‌كنند ولی نیتروس اكسید و داروهای بیهوشی وریدی مهار خیلی كمی بر آن دارند كه اهمیت بالینی ندارد.

توزیع جریان خون در تهویه با دو ریه:

  همانند حالت ایستاده،‌ در حالت LDP نیز جاذبه باعث یك گرادیان عمودی در توزیع جریان خون ریوی می‌شود و در نتیجه جریان خون به ریة پائینی خیلی بییشتر از ریة بالا خواهد بود. ریه راست در حالت ایستاده و سوپاین، 55 درصد خون را دارد ولی در LDP اگر بالا باشد 45 درصد خواهد داشت و برای ریه چپ این تغییر از 45 به 35 درصد می‌باشد و بطور كلی در LDP ، 40 درصد خون به ریه بالا و 60 درصد به ریه پائین می‌رود.

توزیع جریان خون و جریان شانت و  در تهویه یك ریه‌ای:

  با كلاپس شدن ریه بالا، HPV در این ریه باعث افزایش PVR در آن شده و جریان خونش كم می‌شود كه اگر هیچ عاملی این HPV را مهار نكند، میزان كاهش جریان خون در این ریه 50 درصد خواهد بود یعنی از40 درصد كل جریان خون ریه به 20 درصد یعنی اینكه 80 درصد خون به ریه پائین می‌رود. اما همه خونی كه به ریه بالا می‌رود Shunt Flow می‌باشد یعنی تهویه با یك ریه یك شانت ترانس پولموناری راست به چپ اجباری دارد كه در تهویه با دو ریه وجود ندارد. (البته اگر از 3-1 درصد شانت طبیعی بخاطر جریان خون برونشی، پلورا و Thebesian صرف نظر كنیم) پس در حالت ایده‌آل و یك HPV سالم و كامل، میزان شانت در حین تهویه با یك ریه 20 درصد است.

استنشاقی‌ها: اینها بدلائل مختلف انتخاب خوبی هستند. ابتدا اینكه تحریك‌پذیری مجاری هوائی را كم می‌كنند كاهش رفلكس مجاری در بیمارانی كه مجاری راكتیو دارند (مانند سیگاریها) و یا جراح مجاری هوائی را دستكاری می‌كند خاصیت بسیار مطلوب GA با این داروهاست. دوم اینكه استفاده از تبخیری‌ها اجازه می‌دهد كه FIo2 بالائی را بدون از دست رفتن بیهوشی به بیمار بدهیم، در حالی كه مثلاً نیتروس، درصد اكسیژن را شدیداً كم می‌كند و احتمال هیپوكسمی را (بخصوص در تهویه تك ریه‌ای) زیاد می‌كند.

  در غیاب تبخیری‌های هالوژنه، رفلكسهای مجاری نیز فقط با دوزهای خیلی بالا از مخدرها كاهش می‌یابد. سوم اینكه اینها سریع از بدن خارج می‌شوند و در نتیجه احتال هیپوونتیلاسیون بعد از عمل در بیماراكستوبه كم می‌شود، در حالی كه بیهوشی‌های وریدی اعم از ناركوتیك‌ها، كتامین و باربتیورات‌ها با دوزهای نسبتاً بالا نیاز به یك دورة تهویة كنترله را در بیمار زیاد می‌كنند. چهارم اینكه با دوزهای معمولی بالینی (نزدیك به یك MAC) درجاتی قابل قبول از پایداری قلبی عروقی را فراهم می‌سازند كه در بیماران سیگاری كه میزان بروز CAD و HTN در آنها زیاد است اهمیت زیادی دارد. پنجم، هالوژنه‌ها  را در حین تهویه تك‌ریه‌ای بیشتر از داروهای بیهوشی وریدی كم نمی‌كنند.

داروهای بیهوشی ورویدی: ناركوتیك‌ها بخصوص فنتانیل تعدادی از خواص مطلوب را دارند كه در جراحی توراكس برتری محسوب می‌شود. اول، فنتانیل اثرات سوء همودینامیك مهم نداشته،‌بنابراین در بیماران CAD مفید است. دوم، اگر در پایان عمل سطوح سرمی بالائی از ناركوتیك داشته باشیم،‌ بیمار انتوبه انتقال راحتی از دورة عمل به دورة بعد از عمل خواهد داشت. سوم،‌ دوزهای متوسط از ناركوتیك‌ها مقدار داروی هالوژنه لازم برای رسیدن به سطوح بیهوشی مناسب جراحی را كاهش می‌دهد. چهارم، دوزهای بالای N. و یا دوزهای متوسط همراه با هالوژنه‌ها، اجازه می‌دهد كه از FIO2 بالا استفاده كنیم بدون كاهش عمق بیهوشی. پنجم، N. میزان HPV موضعی را كم نمی‌كنند بنابریان در حین تهویه تك ریه‌ای اكسیژناسیون كافی را ممكن می‌سازند. كتامین در همراهی با نیتروس و شل كننده نیز برای جراحی توراكس بكار رفته كه برای بیماران بدحال كه تحت جراحی اورژانسی قرار می‌گیرند مناسب است چون سمپاتوسمتیك بوده و لذا برای شرائط اورژانس مثل تیرخوردگی كه هیپوولمیك هستند مناسب است البته باید بخاطر داشت كه اگر بیمار شدیداً هیپوولمیك بوده و سیستم سمپاتیك وی قبلاً به حداكثر توان كار كرده باشد كتامین عملكرد قلب و عروق را تضعیف نموده، فشار خون و انقباض قلب كاهش می‌یابد. دوم اینكه شروع اثر كتامین سریع بوده و برای بیمار با معده پر و فشار بركریكوئید مناسب است. سوم، كتامین شاید برونكو اسپاسم در بیمار آسمی را كم كند و چهارم، كتامین اكسیژناسیون شریانی را در حین تهویه تك ریه‌ای كم نمی‌كند. شاید بخاطر اینكه بر HPV اثری ندارد.

- تكنیك‌ها و داروهای توصیه شده:

  فوائدی برای استفادة غالب از یك تكنیك بیهوشی استنشاقی و وریدی در حین عمل وجود دارد. گرچه بلوك اپیدورال توراسیك برای درد بعد از عمل بهترین است ولی برای حین عمل. در مقایسه‌ای كه بین سه رژیم وریدی، استنشاقی و اپیدورال صورت گرفته در حین تهویه دو ریه‌ای، اندكس قلبی در گروه استنشاقی بمیزان قابل توجهی نسبت به اپیدورال كاهش یافته و در حین تهویه یك ریه‌ای تنها تفاوت قابل ذكر،‌ افزایش میزان شانت در گروه استنشاقی بوده است كه منجر به هیپوكسمی نیز شده است. بنابراین در بیمارانی كه در ریسك بالای هیپوكسی بوده و یا در شرائطی كه اِعمال CPAP برای ریة پائینی ممكن نیست، اپیدورال و وریدی مناسب تر هستند. اندكس قلبی در گروه اپیدورال بهتر از همه حفظ شد و لذا رژیم اپیدورال در بیمارانی كه ریسك بالائی از پرفوزیون ضعیف دارند با ارزش است.

  اما در مجموع رژیم هالوژنه + فنتانیل توصیه می‌شود كه هالوژنه اثر مطلوبی بر تون برونكوموتور داشته، تجویز اكسیژن 100 درصد و اكستوبه كردن زود هنگام بدون كاهش همودینامیك و اكسیژناسیون شریانی را ممكن می‌سازد و فنیانیل پایداری همودینامیك خوبی می‌دهد درعین حال كه به اكستوباسیون زود هنگام نیز لطمه‌ای نمی‌زند و اگر ااكستوباسیون سریع مورد نظر نبوده و یا پایداری همودینامیك بیشتری مطلوب است از هالوژنه كم كرده و به فنتانیل می‌افزائیم.

القاء بیهوشی: بیمار را با نفس خودش و اكسیژن 100% از طریق ماسك بیهوشی پره اكسیژه می‌كنیم. فنیانیل وریدی می‌دهیم تا تعداد تنفس بیمار به 10-8 در دقیقه برسد كه حدوداً 3-6 µ/kg را باید در عرض چند دقیقه داد. سپس دوز كمی (2-3 mg/kg) از تیوپنتال یا كتامین (1-2 mg/kg اگر بیمار مجاری راكتیو دارد) یا اتومیدات (0.1-0.2 mg/kg – اگر بیمار هیپوولمیك بوده یا وضعیت قلبی عروقی ناپایدار دارد) و در نتیجه بیمار بیهوش و معمولاً آپنه می‌شود. سپس راه هوائی ار كنترل و تهویه با ماسك را شروع می‌كنیم. نان و پلاریزان را می‌توان در این زمان داده و 3-1 درصد سووفلوران می‌دهیم كه ابتدا با دوز بیشتر برای مدت كوتاه داده و پس از عمیق شدن بیهوشی، كم می‌كنیم. با توجه به اینكه داروهای GA پاسخ تهویه به CO2 را بشدت سركوب می‌كنند نباید تا آخر جراحی اجازه دهیم كه بخواهد تهویه خود بخودی داشته باشد چون باعث هیپركاپنی می‌شود. در طول دورة عمیق كردن بیهوشی سووفلوران و فلج، اگر لازم شد باید BP را با دوزهای كمی از وازوپرسورها حفظ نمود چرا كه كریستالوئید باید در بیمار توراكوتومی حداقل داد مگر اینكه حین عمل خونریزی داشته باشیم. وقتی كه بر اسا ارزیابی و قضاوت ما بیمار عمق بیهوشی كافی (Surgical Stage) داشت (بر اساس تغییرات در HR , BP و علائم چشمی ] چشم‌ها باید در وسط بوده، ثابت، خیره، بدون اشك و كنژوگه بوده و مردمك‌ها گشاد نباشند[)، و بیمار فلج بود، لارنگوسكوپی كرده اسپری بیحسی در درخت تراكئوبرونكیال زده (یا لیدوكائین وریدی) و لولة دبل لومن (یا اگر برای جداسازی ریه از برونكیال بلوكر استفاده می‌شود، EET معمولی) را كار می‌گذاریم. لیدوكائین وریدی یا اسپری هم پاسخ راه هوائی و هم پاسخ قلبی عروقی به انتوباسیون را كاهش می‌دهد (البته با فنتانیل 6-3 این پاسخ نادر است). سپس بیمار با دوزهای نگهدارنده از ایزوفلوران تهویه و دوزهای نگهدارندة ناركوتیك و شل كننده داده می‌شود. استفاده از پارالیز نگهدارنده، نیاز به ایزوفلوران را كم كرده و لذا خروج از بیهوشی را نیز سریعتر می‌كند.

  بیهوشی را با سوویا ایزوفلوران (نیم تا یك MAC) و اپیدورالِ توراسیك حفظ می‌كنیم و از مخدر وریدی بعدی خودداری می‌كنیم. این تكنیك عمدتاً در مواردی بكار می‌رود كه احتمال اكستوبه شدن بیمار در آخر عمل زیاد است و در غیر اینصورت (كه بیمار به دوره قابل توجهی از تهویه بعد از عمل نیاز دارد) دستمان برای مخدر وریدی بازتر بوده و اپیدورال تورابیك را برای استفاده دیرتر نگه می‌داریم. دوزهای كم شل كننده تا حدی كه میزان شلی عضلانی، بر اساس مانیتور مربوطه نزدیك به 90 درصد فلج حفظ شود تكرار می‌گردد.

  هدف این است كه در پایان عمل اگر بیمار قرار است در اتاق عمل اكستوبه شود، TOF وی كامل بوده و با تتانوس هیچ محو (Fade) نداشته باشد. اما اگر بنظر نمی‌رسد كه تا یكساعت دیگر بتواند اكستوبه شود، با هم شل كننده تجویز نموده و بیمار سوپاین می‌شود. اكسیژن 100% داده و با عمق بیهوشی خوب، لولة دبل لومن را به لولة ساده تعویض می‌كنیم و تهویه كنترله از سر گرفته می‌شود.

 بر اساس بررسی‌های این مرحله اگر هیپركاپنی در هوای اتاق
(45 PCO2>  در ABG) و یا FEV1 , FEV1 < 2 Lit كمتر از 50 درصد از FVC یا حداكثر ظرفیت تنفسی (MBC= Maximum Breathing Capacity) كمتر از 50 درصد مورد انتظار، یا RV بیشتر از 50 درصد از TLC وجود داشته باشد (در اسپیرومتری یا بررسی PFT در Whole – Lung) وجود داشته باشد خطر جراحی بالا بوده و باید فاز دوم PFT انجام شود كه عملكرد هر ریه را جداگانه بررسی می‌كند بدینصورت كه تهویه و پرفوزیون هر ریه با اسكن رادیو ایزوتوپ اندازه‌گیری می‌شود.

گرچه برای برداشتن مقادیر كمتر از یك ریه شرائط آسانتری در PFT بمعنی مناسب بودن آن لحاظ شده است اما بنا به دلایلی بهتر است كه هر لوبكتومی را هم مانند پنومونكتومی در نظر بگیریم: پس از عمل ممكن است عملكرد باقیمانده بافت ریوی در طرف عمل شده بخاطر عفونت یا آتلكتازی شدیداً مختل شود. بیمارانی كه حین عمل برای Exposure مشكل داشته و دستكاری طولانی و شدید ریه لازم شود، علیرغم برداشتن بخش كوچكی از ریه، بعد از عمل مسیر خیلی بدی خواهند داشت كه اگر ریه بزرگ و متحرك باشد (با تهویه فشار مثبت، TV زیادی داشته باشد)، در حین عمل مشكلات Exposure بیشتر متحمل است. دیگر اینكه در زمان توراكوتومی Staging دقیق‌تر از قبل انجام می‌شود و لذا شاید لازم شود كه كل ریه برداشته شود. دیگر اینكه عملكرد ریه سالم شاید قبل یا حین عمل (مثلاً تخلیه خون یا چرك از ریه معیوب به آن یا عدم تحمل مدت طولانی فشردگی و پائین بودن در وضعیت به پهلو) مختل شود .

ارزیابی دستگاه قلب و عروق:

  چك كردن عملكرد بطن راست و عروق ریوی: اغلب بیماران سرطان ریه سابقه طولانی از كشیدن دود و در نتیجه درجاتی از COPD دارند. پاسخ سیستم قلبی عروقی به تغییرات پاتولوژیك در آلوئول‌ها و راه‌های هوائی در COPD عبارتست از HTN ریوی و افزایش مقاومت عروق ریوی (PVR) و متعاقب آن اتساع و هیپرتروفی RV .

افزایش PVR برای بیمار رزكسیون ریوی اثرات مهمی دارد. چرا كه بر خلاف بستر عروقی نرمال كه قابل اتساع بوده و توان تطبیق با افزایش زیاد در جریان خون ریوی (تا حدود 5/2/-2 برابر نرمال) را كه بعد از پنومونكتومی در باقیماندة ریه اتفاق می‌افتد،دارد، تنها با افزایش خیلی مختصر در فشار شریان ریوی، در بیمار COPD بستر عروقی ریه نسبتاً ریجید و Restrict شده ،نمی‌تواند حتی افزایش مختصر در جریان خون ریه را بدون افزایش قابل توجه در PVR تحمل و خود را با آن تطبیق دهد و این امر در تمام محدودة فیزیولوژیك از برون ده قلب وجود دارد و در مواردی كه ادم ریوی بعد از پنومونكتومی رخ می‌دهد می‌تواند یكی از فاكتورهای مهم دخیل در آن باشد.

. علاوه بر وضعیت قبل از عملِ عروق ریوی، بیهوشی حین عمل و تجربه جراح نیز علل دیگری برای افزایش حاد در PVR در بر دارد مانند اپی زودهای هیپوكسی، اسیدوز، افزایش مقاومت راه هوائی حین بازدم خود بخودی (كه باعث احتباس هوا، افزایش فشار آلوئولی و فشرده شدن عروق ریز داخل آلوئول می‌شود)، PEEP و سپسیس.

ارزیابی عملكرد بطن چپ:

  بیماری كرونر، دریچه، HTN، حضور كربوكسی هموگلوبین، هیپوكسمی و اسیدوز، تغییر شدید در فشار داخل توراكس، و اختلال RV همه می‌تواند باعث اختلال عملكرد LV در بیمار ریوی شوند. با توجه به سن معمول اینگونه بیماران و سابقه طولانی و سنگین دود، شایعترین علت اختلال LV در بیماران جراحی توراكس، بیماری كرونر است. ایسكمی میوكارد و MI در تمام طول دورة Periop. ممكن است ولی بیشترین میزان بروزش در حین جراحی و در روز سوم پس از آن است كه اولی بخاطر تغییرات همودینامیك حین عمل و دومی بخاطر اپی زودهای هیپوكسی، تجویز دارو برای درد و تغییر یا       وید دراوال داروئی است.

تنها دو عامل در قبل از عمل وجود دارد كه بطور قطع ثابت شده كه با موربیدیتی قلبی حین و بعد از عمل مرتبط هستند: MI اخیر (كمتر از 6 ماه) و  وجود CHF . پنج عامل حین عمل نیز بنظر می‌رسد كه پیشگوهای مستقلی از موربیدیتی حول و حوش عمل هستند: جراحی اورژانسی، جراحی طولانی تراز سه ساعت و جراحی روی توراكس یا بالای شكم، و دو عامل دینامیك یعنی هیپوتانسیون و تاكیكاردی حین عمل. HTN بعنوان پیش‌گوئی كننده مورد اختلاف نظر بود و Choice of Anesthelic بی‌اهمیت است. اگر سابقة انژین دارد و یا ECG بنفع آن است (موج Q، LBBB ، بالا رفتن  ST یعنی ایسكمی ترانس مورال، پایین رفتن  ST یعنی ایسكمی ساب اندوكارد، T وارونه،U مثبت یعنی بیماری كرونر اصلی چپ) ارزیابی بیشتر عملكرد كرونری قبل از عمل لازم است. قدم اول باید تست ورزش غیر تهاجمی باشد.

اگر CAD قابل توجه وجود دارد بیمار باید قبل از رزكسیون ریوی یا همزمان با آن یعنی در همان بیهوشی اما باز هم قبل از رزكسیون، CABG شود و اگر CAD خفیف دارد، پس از شروع درمان داروئی مناسب برای نارسائی كرونر، رزكسیون ریوی انجام شود.

در موارد نیاز به CABG بهتر است اگر مقدار برداشت ریه (و مدت عمل) زیاد و احیاناً بیمار نیز شرائط عمومی خوبی ندارد، در یك جلسه همراه با CABG انجام نشود و مثلاً تا بهتر شدن وزن و تودة عضلانی
(معمولاً 4 تا 6 هفته) به تأخیر بیفتد. ریسك GA برای عمل غیر قلبی در بیماری كه CABG شده شبیه به بیمار بدون بیماری كرونر است. در بیماری كه هم CABG و هم رزكسیون عمده در ریه نیاز دارد ریسك عمل كردن هر دو پروسیجر با هم احتمالاً از ریسك انتشار تومور (بعلت تأخیر چند هفته‌ای در رزكسیون) بیشتر است.

مانورهای آماده سازی تنفسی قبل از عمل:

پنج اصل در این خصوص در رابطه با اختلال راه هوائی وجود دارد: توقف مصرف دخانیات، گشاد نمودن راه هوائی، رقیق و خارج نمودن ترشحات و افزایش انگیزه و اطلاعات بیمار برای تسهیل مراقبت بعد از عمل. گرچه این اقدامات باید بموازات هم انجام شوند اما ترتیب و توالی آنها مهم است چون ابتدا توقف كشیدن دود محرك تولید ترشحات و انقباض برونش را حذف می‌كند. سپس مجاری باید متسع شوند تا خارج كردن ترشحات آسان شود و ترشحات برای خارج شدن باید رقیق شوند. پس از اتساع مجاری و رقیق شدن ترشحات، باید از مانورهای فیزیكی برای خارج كردن آنها استفاده نمود. نهایتاً اینكه بیمار باید هرچه بیشتر در آماده سازی قبل از عمل و مراقبت تنفسی بعد از عمل همكاری نماید. البته مشخص است كه اگر بیماری برونكواسپاسم نداشته باشد از درمان‌های برونكو ویلاتور سود نمی‌برد و اگر ترشحات ندارد از اقدامات افزایش خروج ترشحات.

قطع دخانیات:

  پس از یك دوره چند هفته‌ای از قطع دود، انتقال موكوسیلیاری و عملكرد راههای هوائی كوچك بهتر شده، میزان ترشحات و واكنش دهی راههای هوائی نیز كم می‌شود. پس توقف دود برای حداقل 8-4 هفته همراه خواهد بود با كاهش میزان بروز عوارض تنفسی بعد از عمل. توقف برای تنها 24 ساعت مقدار ترشحات را كم نكرده
 (حداقل 2-1 هفته لازم است) تحریك‌پذیری راه هوائی و میزان بروز عوارض تنفسی را نیز كم نخواهد كرد، اما در همان 2-1 روز اول قطع دود، فواید مهمی بدست می‌آید. مثلاً میزان كربوكسی هموگلوبین با قطع دود بمدت 48-12 ساعت بطور قابل توجهی كم شده (پس Hb در دسترس برای حمل اكسیژن زیاد می‌شود)، منحنی تفكیك اكسی – هموگلوبین به راست جابجا شده (اكسیژن بیشتری در دسترس بافتها قرار می‌گیرد) و تاكی كاردی ناشی از نیكوتین نیز كاهش می‌یابد. علاوه بر این قطع دود برای چند روز كم، می‌تواند عملكرد سیلیاری را خیلی بهبود بخشد. همة این فوائد حاد می‌تواند برای بیمار لب مرز، سود ارزشمند و حساسی داشته باشد. در بیماران خیلی معدود و بخصوص قطع دود برای 2-1 روز مضراتش از فوائدش بیشتر است مانند اضطراب شدید، ایجاد یك حالت برونكواسپاسم و افزایش ترشحات، و افزایش در میزان بروز DVT كه البته براحتی می‌توان با استفاده از ضد اضطراب‌ها، برونكوویلاتورها و ضد انعقادها همین فواید ادامة مصرف دخانیات در 2-1 روز قبل از عمل را حاصل نمود.

پرونیلاكسی قبل از عمل علیه AF و فلوتر:

  حدود 25 درصد بیماران رزكسیون ریه بعد از عمل دچار آریتمی‌های دهلیزی (شایعترین آنها فلوتر و AF) می‌شوند كه مكانیسم آن كاملاً روشن نیست. برداشتن بخشی از ریه، بستر عروقی ریوی موجود را كاسته و می‌تواند بعد از عمل باعث بزرگ شدن RA , RV شود و كشیده شدن دهلیز باعث آریتمی می‌شود پس هرچه سن بیمار و مقدار بافت برداشته شده بیشتر باشد احتمال آریتمی بعد از عمل بیشتر است. ضمن اینكه احتمالش بعد از برداشتن ریه چپ بیشتر از راست است كه شاید بخاطر دستكاری بیشتر دهلیز باشد. مهمترین فاكتور قبل از عمل كه با AF و فلوتر بعد از عمل همراه و ریسك فاكتور آن است سن بالای 60 می‌باشد. چندین دارو از جمله Dig.، بتابلوكر، بلوكر كانال كلسیم (دیلتیازم) و آمیودارون بعنوان پیشگیری از آن در حول و حوش عمل بكار رفته‌اند كه یكی از بهترین انتخاب‌ها دیلیتازم است. در كل، بلوكرهای كانال كلسیم حوادث عمده مشكل زای قلبی را كم می‌كنند كه بیشترین فایده را دیلیتازم دارد. دوزكم آمیودارون (200mg خوراكی هر 8 ساعت) نیز برای كاهش AF پس از برداشتن ریه مفید است ولی با استفادة طولانی چندین عارضه دارد كه شامل اثرات ریوی و اندوكرین است و اسیب حاد ریوی بعد از جراحی توراكس با آن دیده شده است. پس در این بیماران خاص، استفاده روتین از آن مستلزم مطالعات بیشتر است. جدای از هرگونه پروفیلاكسی، برای كاهش احتمال آریتمی‌های بعد از عمل نرمال ساختن پتاسیم و منیزیوم سرم مهم می‌باشد.

اثر داروهای بیهوشی بر هیپوكسیك پولموناری و از وكانستریكشن (HPV):

جراحی توراكس اگر آتلكتازی انتخابی در ریه مورد جراحی ایجاد كنیم (مثلاً با تهویه كردن یك ریه: ONE – L.V.) خیلی آسانتر می‌شود. پاسخ طبیعی عروق ریه به آتلكتازی، یك افزایش در PVR است كه فقط در همان ریة آتلكتازی شده صورت می‌گیرد و مكانیسم آن تا حدودی مكانیكی است اما بخش زیادی از آن بعلت HPV است، افزایش انتخابی در PVR در ریة آتلكتاتیك باعث هدایت جریان خون از این قسمت ریه بطرف بخش باقیمانده ریه كه نورموكسیك یا هیپراُكسیك است می‌شود. وقتی كه درصد هیپوكسیك ریه بین 30 تا 70 درصد است (كه در شرائط بیهوشی با One – L.V. رخ می‌دهد) اگر مكانیسم HPV نباشد با زمانی كه باشد  خیلی متفاوت خواهد بود. در واقع در این محدوده ای هیپوكسی در ریه، HPV ، Pao2 را از محدوده‌ای كه ممكن است باعث اریتمی شود به مقادیر خیلی بالاتر و Safe افزایش می‌دهد. پس HPV یك مكانیسم خود تنظیمی است كه با كاهش مقدار شانت خون از بخش هیپوكسیك ریه،  pao2را حفظ كرده و نگه می‌دارد.

بیهوشی عمومی با تهویه كنترله مطمئن و بهترین روش بیهوشی برای عمدة جراحی‌های الكتیو در توراكس است. البته باید از مهار HPV در ریه بالا كه تهویه نمی‌شود توسط داروهای بیهوشی جلوگیری كنیم. . داروهای هالوژنه HPV را بصورت وابسته به دوز مهار می‌كنند ولی نیتروس اكسید و داروهای بیهوشی وریدی مهار خیلی كمی بر آن دارند كه اهمیت بالینی ندارد.

توزیع جریان خون در تهویه با دو ریه:

  همانند حالت ایستاده،‌ در حالت LDP نیز جاذبه باعث یك گرادیان عمودی در توزیع جریان خون ریوی می‌شود و در نتیجه جریان خون به ریة پائینی خیلی بییشتر از ریة بالا خواهد بود. ریه راست در حالت ایستاده و سوپاین، 55 درصد خون را دارد ولی در LDP اگر بالا باشد 45 درصد خواهد داشت و برای ریه چپ این تغییر از 45 به 35 درصد می‌باشد و بطور كلی در LDP ، 40 درصد خون به ریه بالا و 60 درصد به ریه پائین می‌رود.

توزیع جریان خون و جریان شانت و  در تهویه یك ریه‌ای:

  با كلاپس شدن ریه بالا، HPV در این ریه باعث افزایش PVR در آن شده و جریان خونش كم می‌شود كه اگر هیچ عاملی این HPV را مهار نكند، میزان كاهش جریان خون در این ریه 50 درصد خواهد بود یعنی از40 درصد كل جریان خون ریه به 20 درصد یعنی اینكه 80 درصد خون به ریه پائین می‌رود. اما همه خونی كه به ریه بالا می‌رود Shunt Flow می‌باشد یعنی تهویه با یك ریه یك شانت ترانس پولموناری راست به چپ اجباری دارد كه در تهویه با دو ریه وجود ندارد. (البته اگر از 3-1 درصد شانت طبیعی بخاطر جریان خون برونشی، پلورا و Thebesian صرف نظر كنیم) پس در حالت ایده‌آل و یك HPV سالم و كامل، میزان شانت در حین تهویه با یك ریه 20 درصد است.

استنشاقی‌ها: اینها بدلائل مختلف انتخاب خوبی هستند. ابتدا اینكه تحریك‌پذیری مجاری هوائی را كم می‌كنند كاهش رفلكس مجاری در بیمارانی كه مجاری راكتیو دارند (مانند سیگاریها) و یا جراح مجاری هوائی را دستكاری می‌كند خاصیت بسیار مطلوب GA با این داروهاست. دوم اینكه استفاده از تبخیری‌ها اجازه می‌دهد كه FIo2 بالائی را بدون از دست رفتن بیهوشی به بیمار بدهیم، در حالی كه مثلاً نیتروس، درصد اكسیژن را شدیداً كم می‌كند و احتمال هیپوكسمی را (بخصوص در تهویه تك ریه‌ای) زیاد می‌كند.

  در غیاب تبخیری‌های هالوژنه، رفلكسهای مجاری نیز فقط با دوزهای خیلی بالا از مخدرها كاهش می‌یابد. سوم اینكه اینها سریع از بدن خارج می‌شوند و در نتیجه احتال هیپوونتیلاسیون بعد از عمل در بیماراكستوبه كم می‌شود، در حالی كه بیهوشی‌های وریدی اعم از ناركوتیك‌ها، كتامین و باربتیورات‌ها با دوزهای نسبتاً بالا نیاز به یك دورة تهویة كنترله را در بیمار زیاد می‌كنند. چهارم اینكه با دوزهای معمولی بالینی (نزدیك به یك MAC) درجاتی قابل قبول از پایداری قلبی عروقی را فراهم می‌سازند كه در بیماران سیگاری كه میزان بروز CAD و HTN در آنها زیاد است اهمیت زیادی دارد. پنجم، هالوژنه‌ها  را در حین تهویه تك‌ریه‌ای بیشتر از داروهای بیهوشی وریدی كم نمی‌كنند.

داروهای بیهوشی ورویدی: ناركوتیك‌ها بخصوص فنتانیل تعدادی از خواص مطلوب را دارند كه در جراحی توراكس برتری محسوب می‌شود. اول، فنتانیل اثرات سوء همودینامیك مهم نداشته،‌بنابراین در بیماران CAD مفید است. دوم، اگر در پایان عمل سطوح سرمی بالائی از ناركوتیك داشته باشیم،‌ بیمار انتوبه انتقال راحتی از دورة عمل به دورة بعد از عمل خواهد داشت. سوم،‌ دوزهای متوسط از ناركوتیك‌ها مقدار داروی هالوژنه لازم برای رسیدن به سطوح بیهوشی مناسب جراحی را كاهش می‌دهد. چهارم، دوزهای بالای N. و یا دوزهای متوسط همراه با هالوژنه‌ها، اجازه می‌دهد كه از FIO2 بالا استفاده كنیم بدون كاهش عمق بیهوشی. پنجم، N. میزان HPV موضعی را كم نمی‌كنند بنابریان در حین تهویه تك ریه‌ای اكسیژناسیون كافی را ممكن می‌سازند. كتامین در همراهی با نیتروس و شل كننده نیز برای جراحی توراكس بكار رفته كه برای بیماران بدحال كه تحت جراحی اورژانسی قرار می‌گیرند مناسب است چون سمپاتوسمتیك بوده و لذا برای شرائط اورژانس مثل تیرخوردگی كه هیپوولمیك هستند مناسب است البته باید بخاطر داشت كه اگر بیمار شدیداً هیپوولمیك بوده و سیستم سمپاتیك وی قبلاً به حداكثر توان كار كرده باشد كتامین عملكرد قلب و عروق را تضعیف نموده، فشار خون و انقباض قلب كاهش می‌یابد. دوم اینكه شروع اثر كتامین سریع بوده و برای بیمار با معده پر و فشار بركریكوئید مناسب است. سوم، كتامین شاید برونكو اسپاسم در بیمار آسمی را كم كند و چهارم، كتامین اكسیژناسیون شریانی را در حین تهویه تك ریه‌ای كم نمی‌كند. شاید بخاطر اینكه بر HPV اثری ندارد.

- تكنیك‌ها و داروهای توصیه شده:

  فوائدی برای استفادة غالب از یك تكنیك بیهوشی استنشاقی و وریدی در حین عمل وجود دارد. گرچه بلوك اپیدورال توراسیك برای درد بعد از عمل بهترین است ولی برای حین عمل. در مقایسه‌ای كه بین سه رژیم وریدی، استنشاقی و اپیدورال صورت گرفته در حین تهویه دو ریه‌ای، اندكس قلبی در گروه استنشاقی بمیزان قابل توجهی نسبت به اپیدورال كاهش یافته و در حین تهویه یك ریه‌ای تنها تفاوت قابل ذكر،‌ افزایش میزان شانت در گروه استنشاقی بوده است كه منجر به هیپوكسمی نیز شده است. بنابراین در بیمارانی كه در ریسك بالای هیپوكسی بوده و یا در شرائطی كه اِعمال CPAP برای ریة پائینی ممكن نیست، اپیدورال و وریدی مناسب تر هستند. اندكس قلبی در گروه اپیدورال بهتر از همه حفظ شد و لذا رژیم اپیدورال در بیمارانی كه ریسك بالائی از پرفوزیون ضعیف دارند با ارزش است.

  اما در مجموع رژیم هالوژنه + فنتانیل توصیه می‌شود كه هالوژنه اثر مطلوبی بر تون برونكوموتور داشته، تجویز اكسیژن 100 درصد و اكستوبه كردن زود هنگام بدون كاهش همودینامیك و اكسیژناسیون شریانی را ممكن می‌سازد و فنیانیل پایداری همودینامیك خوبی می‌دهد درعین حال كه به اكستوباسیون زود هنگام نیز لطمه‌ای نمی‌زند و اگر ااكستوباسیون سریع مورد نظر نبوده و یا پایداری همودینامیك بیشتری مطلوب است از هالوژنه كم كرده و به فنتانیل می‌افزائیم.

القاء بیهوشی: بیمار را با نفس خودش و اكسیژن 100% از طریق ماسك بیهوشی پره اكسیژه می‌كنیم. فنیانیل وریدی می‌دهیم تا تعداد تنفس بیمار به 10-8 در دقیقه برسد كه حدوداً 3-6 µ/kg را باید در عرض چند دقیقه داد. سپس دوز كمی (2-3 mg/kg) از تیوپنتال یا كتامین (1-2 mg/kg اگر بیمار مجاری راكتیو دارد) یا اتومیدات (0.1-0.2 mg/kg – اگر بیمار هیپوولمیك بوده یا وضعیت قلبی عروقی ناپایدار دارد) و در نتیجه بیمار بیهوش و معمولاً آپنه می‌شود. سپس راه هوائی ار كنترل و تهویه با ماسك را شروع می‌كنیم. نان و پلاریزان را می‌توان در این زمان داده و 3-1 درصد سووفلوران می‌دهیم كه ابتدا با دوز بیشتر برای مدت كوتاه داده و پس از عمیق شدن بیهوشی، كم می‌كنیم. با توجه به اینكه داروهای GA پاسخ تهویه به CO2 را بشدت سركوب می‌كنند نباید تا آخر جراحی اجازه دهیم كه بخواهد تهویه خود بخودی داشته باشد چون باعث هیپركاپنی می‌شود. در طول دورة عمیق كردن بیهوشی سووفلوران و فلج، اگر لازم شد باید BP را با دوزهای كمی از وازوپرسورها حفظ نمود چرا كه كریستالوئید باید در بیمار توراكوتومی حداقل داد مگر اینكه حین عمل خونریزی داشته باشیم. وقتی كه بر اسا ارزیابی و قضاوت ما بیمار عمق بیهوشی كافی (Surgical Stage) داشت (بر اساس تغییرات در HR , BP و علائم چشمی ] چشم‌ها باید در وسط بوده، ثابت، خیره، بدون اشك و كنژوگه بوده و مردمك‌ها گشاد نباشند[)، و بیمار فلج بود، لارنگوسكوپی كرده اسپری بیحسی در درخت تراكئوبرونكیال زده (یا لیدوكائین وریدی) و لولة دبل لومن (یا اگر برای جداسازی ریه از برونكیال بلوكر استفاده می‌شود، EET معمولی) را كار می‌گذاریم. لیدوكائین وریدی یا اسپری هم پاسخ راه هوائی و هم پاسخ قلبی عروقی به انتوباسیون را كاهش می‌دهد (البته با فنتانیل 6-3 این پاسخ نادر است). سپس بیمار با دوزهای نگهدارنده از ایزوفلوران تهویه و دوزهای نگهدارندة ناركوتیك و شل كننده داده می‌شود. استفاده از پارالیز نگهدارنده، نیاز به ایزوفلوران را كم كرده و لذا خروج از بیهوشی را نیز سریعتر می‌كند.

  بیهوشی را با سوویا ایزوفلوران (نیم تا یك MAC) و اپیدورالِ توراسیك حفظ می‌كنیم و از مخدر وریدی بعدی خودداری می‌كنیم. این تكنیك عمدتاً در مواردی بكار می‌رود كه احتمال اكستوبه شدن بیمار در آخر عمل زیاد است و در غیر اینصورت (كه بیمار به دوره قابل توجهی از تهویه بعد از عمل نیاز دارد) دستمان برای مخدر وریدی بازتر بوده و اپیدورال تورابیك را برای استفاده دیرتر نگه می‌داریم. دوزهای كم شل كننده تا حدی كه میزان شلی عضلانی، بر اساس مانیتور مربوطه نزدیك به 90 درصد فلج حفظ شود تكرار می‌گردد.

  هدف این است كه در پایان عمل اگر بیمار قرار است در اتاق عمل اكستوبه شود، TOF وی كامل بوده و با تتانوس هیچ محو (Fade) نداشته باشد. اما اگر بنظر نمی‌رسد كه تا یكساعت دیگر بتواند اكستوبه شود، با هم شل كننده تجویز نموده و بیمار سوپاین می‌شود. اكسیژن 100% داده و با عمق بیهوشی خوب، لولة دبل لومن را به لولة ساده تعویض می‌كنیم و تهویه كنترله از سر گرفته می‌شود.